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胃腸道出血的栓塞治療

上胃腸道大量出血的栓塞治療

上胃腸道出血是指食道、胃或十二指腸的出血,第一線的治療通常是經由內視鏡來止血,若內視鏡無法成功的止血,就必須考慮經由血管攝影來做栓塞治療,其作法是穿刺股動脈,送入導線和導管到胃十二指腸動脈(GDA)和上腸系膜動脈(SMA),注射顯影劑照相,找到出血點,送入金屬線圈或注射黏膠(glue)來止血,由於上胃腸道有很豐富的血流供應,塞掉其中的一條血管並不會導致腸道缺血的併發症。

 

從腹腔動脈(圖一)、胃十二指腸動脈(圖二)和上胰十二指腸動脈(圖三)注射照相時可見顯影劑外滲(箭號),表示十二指腸動脈正在出血,由於十二指腸還有來自上腸系膜動脈的下胰十二指腸動脈的血流供應,所以我們在出血血管的前後端使用金屬線圈做栓塞治療(圖四,箭頭),最後再從上腸系膜動脈照相(圖五),確認完全止血成功。

 

 

下胃腸道大量出血的影像診斷

下胃腸道是指Tretz韌帶以下的空腸、迴腸、大腸和直腸,因為有一大部分的腸子是內視鏡不易到達的地方,再加上其本身是間斷式的出血,所以精確的診斷和定位出血點在臨床上是一大考驗,本院是國內最早(也是世界先驅之一)研發使用多排式電腦斷層來診斷下胃腸道出血的醫院,減少不必要的傳統侵襲性血管攝影檢查(敏感度大約只有1/3)。

 

多排式電腦斷層影像可見橫結腸(箭號)有顯影劑滲漏到腸子管腔內(白色部分),顯示橫結腸正在出血。血管攝影影像證實橫結腸出血(右:箭頭)

 

 

下胃腸道大量出血的栓塞治療

下胃腸道的血流供應和上胃腸道不同,雖然在動脈弓(arcade)和緣動脈(marginal artery)之間有互相交通,但基本上還是屬於單一血管的供應(上腸系膜或下腸系膜動脈),做栓塞治療時很容易引起腸子缺血壞死的併發症,所以我們通常需要把微細導線送到最遠端、靠近出血點的直血管(vasa recta)來做栓塞,技術層面比較困難,根據我們的研究,能夠做到直血管栓塞的成功率只有65%,另外有19%的病人我們最遠只能在緣動脈完成栓塞,前者沒有任何病人發生腸子缺血壞死,但是後者卻有40%的機會發生此一併發症(發表在2013 KJR)。

 

 

電腦斷層影像顯示空腸出血(左圖、箭號)上腸系膜動脈血管攝影證實空腸出血(箭號),我們將微細導管送到遠端出血的直血管,使用微小線圈(箭頭)栓塞達到止血的治療作用 

 

 

 

左圖一、二:上腸系膜動脈血管攝影顯示上升結腸出血(箭號) 左圖三: 使用金屬線圈在出血的緣動脈處做栓塞 左圖四: 電腦斷層追蹤影像顯示上升結腸缺血壞死

 

 

為了克服直血管栓塞技術上的困難和在緣動脈栓塞腸子可能壞死的併發症,我們獨創了以藥物(血管收縮劑epinephrine & pitressin)輔助的方式,以人為方式引發短暫血管痙攣(3-4小時),而達到長久止血的治療效果,我們的技術可以在很短的時間內就達到百分之百的止血效果,局部出血復發率(11%)和傳統栓塞治療相當,是手術高危險群的病人最佳的選擇(發表在2014 EJR)。

 

血管攝影影像顯示迴腸出血(箭號),使用人為血管痙攣方式,可以很快地就達到止血的效果,右圖為術後追蹤的血管攝影影 像,沒有繼續出血也每有復發出血。

 

 

 

圖左: 血管攝影影像顯示下降結腸出血(箭號) 圖中: 注射血管收縮劑後可見遠端血管(含出血點)都沒有顯影 圖右: 追蹤血管攝影影像顯示已經完全止血,整段腸子也完全恢復正 常的血流灌注。