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門靜脈系統的微創介入治療: 經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流術(TIPS)

 

門靜脈主要是匯合來自脾臟和胃腸道的血流經由肝臟血竇(sinusoid)而進入體循環(肝靜脈、下腔靜脈),當這條輸送管道有問題時(也就是醫學上所說的門靜脈高壓,正常壓力為5-10 mmHg),原本順行進入肝臟的血流,不得已只好逆行回流,經由側枝血管來回到體循環,也因此引起了胃/食道的靜脈曲張和腹水…等併發症,若靜脈瘤破裂,死亡率可高達30-50%,而大量的腹水(或肋膜積水)除了造成壓迫症狀外,也導致血管內蛋白質和電解質的流失;臨床上引起門靜脈高壓最常見的原因是肝硬化所造成的,另外少部分是因為門靜脈系統本身的血管形成血栓阻塞(預肝竇阻塞,pre-sinusoid)或由肝靜脈或下腔靜脈閉塞疾病(Budd-Chiari綜合症)所造成的,對於這樣的疾病根本的治療方式是換肝,但是受限於捐贈者的來源,只有少數的病人有機會接受肝臟移植的治療,所以目前的醫療還是以治療門靜脈高壓的併發症為主。

正常門靜脈血流

 

 

 

食道/胃靜脈瘤

 

 

門靜脈攝影可見顯影劑逆流至 胃靜脈瘤處(箭號),胃鏡檢查可見鼓脹的靜脈瘤

 

 

TIPS的技術

從右側頸靜脈穿刺,經由導線、導管,置入一支彎曲長針(下圖左),使其從右肝靜脈穿刺到右門靜脈,利用氣球導管和金屬支架在這兩條血管之間創造一個分流(下圖中),以降低門靜脈的壓力,治療門靜脈高壓所引起的併發症,手術過程不需要全身麻醉,我們是國內最早(1992)實施經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流術(TIPS)的醫院。 由於東方人先天上體型比較矮小,肝硬化的原因又多為病毒性肝炎所引起,所以病人的肝臟右葉會有明顯的萎縮,導致右肝靜脈和右門靜脈之間的距離縮短、角度變大,所以實施TIPS時技術上遠較西方人為困難,我們以獨創的定位方式,在必要時佐以逆行性經皮穿肝單針雙血管穿刺的技術,使我們病人的技術成功率達到將近100%(下圖右:發表在2011AJR)。

 

 

箭頭所示為從頸靜脈而進入肝靜脈的彎曲長針,在穿刺進入門靜脈(箭號)後置入金屬支架即完成此一手術

 

 

 

在超音波影像導引下,以細針經皮同時穿刺右門靜脈和右肝靜脈,以克服因兩條血管之間角度過大而不易以傳統TIPS技術完成的手術。

 

 

根據我們之前一個研究報告顯示(平均追蹤33個月): 接受 TIPS治療後壓力差可以從平均21mmHg降到 7.5 mmHg,17%病人的分流有發生狹窄或阻塞的現象,而出血的復發率為11%,另外有四分之一的病人會發生輕微的肝腦病變 (Endoscopy 2007)

 

 

頑固性腹水/肋膜積水

 

 

 

 

會發生頑固性腹水的病人,通常他們剩餘的肝臟功能(reserved liver function)是很不好的,所以我們治療的目標是把門靜脈壓力降到10-15mmHg之間(通常是創造8mm直徑的分流)就可以了,雖然還會留下部分的腹水,但是已經可以大大地舒緩病人的臨床症狀,也可以避免發生比較嚴重的肝腦病變的併發症

 

 

術後追蹤

 

 

左圖顯示分流支架處(箭號)的血流非常 的暢通,血流速達到105cm/sec 

 

 

 

由於分流術後一年發生狹窄的機率大約是20-70%,所以定期(3個月)彩色都卜勒超音波追蹤檢查是很重要,一旦發現有狹窄,我們可以使用氣球導管(必要時放置第二支支架)來擴張治療

 

 

門靜脈慢性阻塞

9歲小女孩門靜脈、脾靜脈和腸系膜靜脈廣泛阻塞肝臟本身沒有硬化的病兆,若以TIPS來治療有違正常生理現象,本院是世界唯一能直接在門靜脈系統打通阻塞

 

 

慢性門靜脈阻塞的病人,經由局部注射血栓溶解藥物,輔以氣球擴張術和金屬支架置放而重新疏通門靜脈、脾靜脈和上腸繫膜靜脈