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微創中心特色與創新手法

特色一:設立微創介入治療中心預約門診和專責病房。

      為了全面性快速的服務病人,我們除了與院內各臨床科別有密切的合作模式外,同時為因應跨院醫療整合需求,我們在院方全力支持下,設置了全國唯一body intervention的微創介入治療中心專有門診和病床,提供跨院轉診周邊血管疾病病人之診療服務,使病人可以在短時間內住院,由微創介入治療中心偕同臨床醫師合力照顧。我們提供本院血管攝影室的專線電話(07-3422121轉6216)給中南部有合作醫療院所。

圖:微創介入治療中心設有預約門診提供病患就診、衛教、諮詢

 

特色二:架設網路教學、衛教平台

       架構我們微創介入治療中心自己的網路平台,提供下肢動脈疾病的病人充分的醫療和衛教資訊,介紹週邊動脈阻塞疾病的成因、病理機轉、臨床症狀、影像診斷(都卜勒超音波、電腦斷層血管攝影和磁振血管攝影)和各種血管疏通的治療方法,為病人提供直接快速的全方位的服務,建立、學習正確居家照護資訊,提昇患者保健知識。 網址:http://140.119.30.36:8080/vghks

 

特色三:以磁振血管造影(MRA)做為術前影像評估

      目前國內、外的醫院,大多是以超音波或者是電腦斷層動脈攝影做為術前非侵入性的血管評估,超音波雖然方便,但是若要掃描整個下肢(含骨盆腔)的血管頗花時間,對於骨盆腔內的髂動脈(iliac artery)和膝蓋下的三條血管,也常因為腸氣或骨頭的阻擋而無法精準的評估血管狹窄或阻塞的程度,通常只能藉由上、下游血管的都卜勒頻譜做間接的推斷,而術前正確的診斷可以幫助我們選擇最適當的手術進針點(例如使要選擇同側股動脈、膕動脈(popliteal artery)、足部動脈還是對側股動脈、或是上肢動脈),以縮短手術時間並可提高手術的成功率。

      電腦斷層動脈攝影(CTA)雖然可以快速的評估下肢動脈血管的狀態,但是具有輻射性,需要施打較大量的含碘顯影劑(100cc),對於腎功能不好的病人,有可能造成腎臟永久性的傷害,而且CTA對於膝蓋以下鈣化嚴重、尤其是足部的小血管的評估還不是那麼理想,而足部血管的暢通與否是病人適不適合接受limb salvage手術治療的重要關鍵。

      磁振血管造影(MRA)本身無輻射性,除了能精確的診斷大血管(膝蓋以上)的狀態,對於足部小血管的血流也十分敏感,再加上只要注射15cc的顯影劑,直接對腎臟功能的傷害很小,是比較理想的影像學檢查,但是必須要克服靜脈可能提早顯影(venous overlay)的狀況(在有狹窄/阻塞、發炎的情況下容易發生),另外傳統劑量的顯影劑對於腎功能很差(eGFR<30ml/min)的病人還是有可能發生nephregenic systemic fibrosis (NSF)的併發症,為此高榮自行研發了一個新的MRA檢查技術,我們採用hybrid MRA的技術而且只需要注射傳統一半劑量的顯影劑即可,如此不但可以得到高品質的MRA影像(如下圖),也可以避免發生NSF的併發症。

圖一顯示完全暢通的腹主動脈(Ao)、兩側的髂動脈(IA)和近端股淺動脈(SFA)。
圖二顯示完全暢通的兩側股淺動脈(SFA)和膕動脈(popA)。
圖三顯示暢通的兩側膕動脈(popA)、脛後動脈(PTA)、腓動脈(PA) 和足蹠動脈(箭頭),兩側的遠端脛前動脈(ATA)則是完全阻塞,但是我們依然可以見到淡淡顯影的足背動脈(DPA)。

 

 

特色四:超音波檢視、導引

      超音波號稱微創介入性治療醫師的“第三隻眼”,除了可以用來檢視血管疾病狀況外,還可以利用超音波導引來輔助血管穿刺,例如當我們採取同側順行性股動脈穿刺時,它不像逆行性股動脈穿刺一樣可以使用手指觸摸就很容易扎得到血管,而是必須使用超音波導引來幫忙才能很快地又安全的成功穿刺血管,另外當我們需要執行比較高階的手術技巧時,例如SAFARI 技術,它需要在超音波導引下去穿刺膕動脈或是細小的足部動脈、甚至是直接穿刺已經阻塞的血管來幫助完成氣球擴張術的治療,國內、外大部分的臨床醫師都不具有超音波導引介入的訓練,通常都只能選擇傳統的對側股動脈穿刺,因此若要執行氣球擴張手術治療對側小腿以下的血管時,常因路徑太遠(> 130公分)而有”蜀道難、難於上青天”之嘆,而我們高榮微創介入治療中心的醫師一向專精超音波導引的技術,故能根據每個病人不同的狀況,藉由超音波的輔助來選擇執行最適當的穿刺點,縮短手術時間和提高手術成功率。

在超音波導引下沿著箭號所示方向穿刺進入細小(< 2mm)的足背動脈

 

圖一:右側脛前動脈完全阻塞(箭號)
圖二成功穿刺足背動脈
圖三-四:使用Safari technique和內膜下血管成型術成功的打通右側脛前動脈(箭號)。

 

創新一:國內創先實施內膜下血管成型術,提高治療成功率

傳統的管腔內血管擴張術就是使用氣球導管把狹窄的血管管腔擴張(如下圖),以增加下游組織的血流供應量,但是如果使用傳統的技術來治療一段很長的慢性阻塞血管,其疏通血管的成功率就比較不理想了,因此國外學者就研發了一個新的技術,不再經由已阻塞的管腔通道,而改走血管壁內膜下的空間,一直到過了阻塞的位置,才又重新叉回到正常的血管管腔,再使用氣球導管將原本密合的內膜下空間撐開,如此就可以創造出一個表面很平滑的新通道,而原來存在血管腔中血栓則被擠壓到一邊,這樣的技術被稱之為內膜下血管成型術(subintimal angioplasty) (如下下圖),本院是國內最早執行內膜下血管成型術的醫學中心,到目前為止有超過 300例以上的經驗。

 

    

圖一:箭號代表血管有一段阻塞
圖二:顯示導線(箭號) 經由內膜下重新回到遠端暢通血管的true lumen (TL)
圖三:使用氣球導管把內膜下層擴張
圖四:原本阻塞的血管重新恢復血流

 

 

彩色超音波影像顯示在經過內膜下血管成型術治療後可見有置放金屬支架(stent)處完全暢通的新管徑,而未放置支架處則尚可見部分被擠壓、原本存在管腔中的血栓(箭號)。

 

       1:內膜下血管成型術和傳統管腔內血管成型術之比較表 

 

內膜下血管成型術(Subintimal angioplasty)

傳統血管成型術(Intraluminal angioplasty)

適用的疾病血管

長段慢性阻塞血管

狹窄、短段阻塞血管

手術時間

併發症

 

新產生的內膜下管腔無動脈硬化疾病,氣球擴張後鮮少發生術中急性血管阻塞的機率

舊有的管腔有動脈硬化,經氣球擴張後較易產生動脈斑塊或血塊掉落至遠端血管造成急性血管阻塞

手術成功率、暢通率

較高

併發症

技術困難度

較高

註一: 在治療長段的股淺動脈阻塞病兆時,內膜下血管成型術一年的原始暢通率較傳統血管成型術為佳 (72.4% vs 52.9%, p=0.02, J Endovasc Ther 2007;14:374)
註二: 以內膜下血管成型術治療長段的髂動脈阻塞病兆時,其兩年的原始暢通率和以傳統血管成型治療單純的髂動脈狹窄的病兆一樣的好 (93.9% vs 90.6%, p=0.656, J Vasc Surg 2011;54:116)

 

創新二:創新使用TIPS needle合併cone-beam CT導引的技術施行re-entry

      當我們使用內膜下血管成型術疏通比較大的血管阻塞時(例如膝蓋以上的血管,尤其是髂動脈),我們使用的導線時常會因為內膜層較厚或血管壁鈣化的關係而卡在內膜層下而無法順利回到另一端暢通血管的true lumen內,此時我們通常會需要使用一些reentry device來幫忙,但是這類reentry的導管非常的昂貴,普通的導管(Outback catheter)一條就要病人自費台幣7-8萬元,至於比較高級、附有超音波探頭的導管(Pioneer catheter如右圖),一條導管更是要價15-16萬,這對於絕大部分的病人(尤其是我們南部的病人)都付擔不起。

為了幫他們解決這樣的困難,我們想出了使用我們在做經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流術(TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 時使用的彎曲長針來幫忙完成reentry,但是這一支TIPS needle(如右圖)本身有17-Gauge粗,如果在骨盆腔或後腹腔中puncture錯了方向有可能會發生很危險的併發症,為此我們又想出了使用現有angio機器上本身就附有的一個軟體功能(cone-beam CT),機器只要在原地旋轉180度照相,就能得到一個類似CT橫切面的影像,所以我們就能夠很清楚地知道TIPS長針和血管的相對位置,例如下圖的這位病人,右邊整條的iliac artery都堵住了(圖一),我們使用cone-beam CT影像的定位可見TIPS針的位置在主動脈9-10點鐘的方向(圖二箭號),那麼我們只要往3-4點鐘的方向puncture過去就可以成功的reentry進入腹主動脈(Ao)的true lumen了(圖四),之後我們再使用氣球擴張和置放金屬支架,就可以順利的把右邊的髂動脈成功打通,利用此一我們自己發展的技術,我們在大血管的reentry的成功率是百分之百,也沒有發生併發症。

 

圖一:MRA影像顯示右側總髂動脈和外髂動脈完全阻塞(箭頭)
圖二:cone-beam CT影像可見TIPS針的位置在主動脈9-10點鐘的方向
圖三: 由於無法reenty到腹主動脈的true lumens,顯影劑滯留在內膜下(箭號)
圖四:使用TIPS needle (箭號)成功的reentry到主動脈的真腔內
圖五:在氣球擴張和金屬支架置放後,可見完全暢通的右側總、外髂動脈(箭號)

 

創新三:使用血栓溶解劑(urokinase)連續滴注溶解末端微細血管阻塞、提高手術臨床成功率

雖然目前使用內膜下血管成型術治療膝蓋以下血管的阻塞的技術成功率可以超過九成,但是技術成功率並不一定就等於臨床成功率,因為如果病人趾端微細血管的血流(outflow)不好的話,我們即使把小腿到足部動脈的血管都打通了,也會因為outflow不好而很快地就堵住了,面對這樣的情況我們通常只能希望藉由plantar loop technique(如右圖),把不好的outflow血流和足部的另外一條血管相連接(例如把足背動脈連接到足蹠動脈,反之亦然),但是plantar loop的血管本身就很細(< 2 mm),若碰到又很彎曲的時候,導線不見得就能鑽得過去以致無法成功地完成plantar loop technique,但是想要在小腿動脈(脛前或脛後動脈)滴注血栓溶解劑(urokinase)又會因為遠端腳部血管的壓力很高而到達不了需要藥物滴注的趾端血管,對此我們有一個創新的技術來解決,我們使用長的氣球導管(3x150 mm)撐在小腿動脈的上緣,利用pump的壓力硬是把urokinase打到趾端血管去,如此就可以有機會溶解在趾端血管內的一些不是很硬的血栓,而又可避免上半部的小腿動脈因為沒有urokinase的滴注而發生血栓,提高臨床成功率(如下圖)。

圖一:血管攝影影像顯示脛前動脈完全阻塞(箭頭)
圖二 : 血管攝影影像顯示經由側枝循環而出現近端足背動脈(箭號)
圖三 : 經由subintimal angioplasty的技術打通了脛前動脈,但是血流滯留在近端足背動脈(箭頭)
圖四:由於導線過不了plantar loop,於是我們使用長的氣球導管(箭頭)封在脛前動脈的上緣,往下滴注血栓溶劑
圖五: 經過24小時的注血栓溶劑滴注,足背動脈和趾肢動脈(箭頭)都恢復了血流

 

創新四:都卜勒血流量術後追蹤

   一般來說術後追蹤包括以segmental blood pressure(SBP)測量ankle-brachial index (ABI)值和CTA/MRA影像,ABI值本身在診斷下肢動脈疾病上有很多限制,尤其是在鈣化嚴重的血管,測得的數值往往偏高而不可靠,而單純CTA/MRA的影像是屬於靜態的影像研究,無法做功能性的術前、術後血流量變化比較,也不適合做為短期的影像追蹤,如果我們要做血流量動態的研究最簡易可行的方式就是使用都卜勒超音波來測量。

      但是早期當我們使用都卜勒超音波來測量血流量時,我們發現有些病人在疏通成功後所測得的血流量竟然反而是較術前減少的,而2007年美國的學者Ascher有一篇文章報告,做完superficial femoral artery的氣球擴張治療後如果popliteal artery 的血流量每分鐘少於100 cc,那麼血管再阻塞的機率會很高,但是我們查看文獻上所報告的正常受試者他們的popliteal artery的血流量絕大部分都低於100cc/ml(如下圖),如果Ascher的結論是對的,那麼我們正常人的血管平時不是很容易就阻塞了嗎?

 

 

Blood volume flow (mL/min) (mean±SD)

Author

Year

Modality

CFA

popA

DPA

Field

1989

US

371

140

NR

Holland

1998

US

284

72

3±4

Klein

2003

MRI

354

62

NR

KSVGH

2008

US

432

92

12

 

 

 

 

 

 

血管的血流量,在我們研究的過程中,我們除了獲得國人下肢動脈各段血管血流量的正常數值外,也意外的解開了上述的矛盾現象。

      原來以都卜勒超音波測量血流量時會有很大的差異並不是原先以為的人為操作誤差(operator error),而是因為人體血管內的血流量乃是會隨著病人的身體狀況和血管狹窄/阻塞程度(也就是血管壁本身的compliance和周邊組織的壓力)而發生變化,而這些變化可以呈現在都卜勒超音波測量時所得到的pulsatility index(PI)數值上,因此在成功疏通一條阻塞的動脈血管後,它的絕對血流量確實是有可能較術前減少(因為PI值從原本偏低回復到較高、正常的狀況,從我們的研究中我們建立了一個血流方程式,可以計算出病人術前、術後相對血流量的變化值,,使得卜勒超音波的血流量測定變成一項可靠的術後追蹤工具。