高雄榮總洗腎通路醫療照護團隊

有愛醫護洗腎無礙

前言:長期接受洗腎治療的病友,經常會發生洗腎血管通路阻塞的情況。高雄榮總洗腎通路醫療照護團隊藉由氣球導管擴張術疏通血管,盡可能延長每條洗腎血管使用期限,不放棄任何一條瘻管。
剛過50歲生日的陳女士患有長期糖尿病,因為飲食藥物控制效果不佳,最近半年腎功能惡化愈來愈嚴重。經由腎臟科醫師轉介,血管外科醫師幫她在左前臂開了自體動靜脈廔管,準備開始接受洗腎治療的長期抗戰。
不幸的是,術後兩個月,洗腎診所裡的護理人員卻還找不到合適的血管下針洗腎。腎臟科醫師評估發現她的動靜脈廔管術後發展得不是很好,無法用來洗腎,可能必須要先在脖子上插一支暫時性的洗腎導管,然後在右手臂重新開一條血管通路。陳女士聽完醫師的解釋憂心忡忡,想到未來的生活品質,擔心得食不下嚥……。

 

盡力延長洗腎血管使用期限

陳女士的案例在臨床上很常見。
根據中央健康保險署統計,目前國內洗腎人數約有5萬多人,每年約新增8千多人,台灣的洗腎病人發生率及盛行率均高居全球第一,南台灣的比例尤其偏高。為維持正常良好的生活品質,多數腎友通常一個星期需要洗腎3次,在長期洗腎的情況下,常常會發生洗腎血管通路阻塞的情況。
現今醫療照護進步,很多病友洗腎之後都還可能存活一、二十年以上,只是,若血管通路阻塞了,傳統的作法就是在身體其他部位重新接一條。令人擔憂的是,人體能夠做洗腎通路的血管有限,如果洗得不順就重新接,幾年之後,病友可能就會面臨沒有血管可洗的困境。
為了幫助病友突破困境,早在1995年即成立跨科部的高雄榮總洗腎通路醫療照護團隊(後稱高榮團隊),整合了微創治療中心(血管攝影室)、腎臟科和心臟血管內、外科來照護洗腎病人,目前每年大約可以服務七、八百人次。高榮也是國內最早實施血管擴張術來治療洗腎不順病人的醫院之一,目的就是盡可能延長每一條洗腎血管的使用期限。現在,血管擴張術已成為洗腎病友最佳的選擇。

 

全球疏通自體洗腎血管的先驅

一般來說,洗腎病人的血管通路可以分為人工血管(PTFE graft)和自體動靜脈瘻管(AVF)兩種。目前醫學上已證實,自體動靜脈瘻管無論在開刀併發症、感染率以及暢通期都比人工血管好;而在通血管的過程,處理人工血管的技術雖然相對簡單,但是術後的暢通期也比較短,容易在疏通後短時間內重複阻塞。
高榮洗腎通路醫療照護團隊經過了一段時間的摸索和研發,最後終於克服了自體動靜脈瘻管疏通技術上的困難,成功率高達93%,術後暢通率也證實與單純狹窄的病灶一樣好。這項傲人成果早在2002年就發表於放射線醫學最重要的期刊《Radiology》,為全球處理這類病灶的先驅之一!
甚至對處理難度很高的:術後完全沒有鼓起來、也摸不到回流靜脈的病灶,高榮團隊的成功率亦高達88.2%。
抱持信心,不放棄任何一條自體瘻管疏通的希望,就是高榮醫護人員在這領域先行於其他醫療院所的關鍵!
透過臨床案例,主持團隊的高榮放射線部腹部放射線科主任梁慧隆簡扼說明病友的手術過程。
54歲的女性病友芳枝(化名)接受洗腎廔管手術3個月後,完全沒有鼓起來的回流靜脈可供洗腎之用,經由遠端橈動脈穿刺注入顯影劑,可以看到細如絲線的回流靜脈(圖一箭頭)。接著,再利用導線企圖鑽過此一發育不全的回流靜脈時,發生了多處血管破裂(圖二箭號)。其中有一處靠近手肘部位的破裂,需要放入金屬支架(圖三箭號),才能止血並維持回流靜脈的通暢。原本這是一條許多醫師都會建議放棄的廔管,但是,經過團隊多次成功的氣球導管擴張治療後(圖四),到現在已使用7年,芳枝也因為規律洗腎而能如常生活。
「還有一部分病人會因為主要的回流靜脈不見了,必須經由細小的側支循環以回流到上臂的靜脈血管。他們因為靜脈壓高而導致手腫或洗腎流速不夠,通常這種病灶會被認定不適合做氣球擴張術來疏通,對此,我們團隊也發展了一項新的醫療技術,稱之為『血管外皮下繞道手術』。」梁慧隆進一步說明,在超音波導引下使用細針穿刺,把暢通的近端回流靜脈連接到附近也暢通的另外一條上臂靜脈,再使用氣球導管擴張(必要時可合併使用金屬支架),以非外科手術的方式在原地方建立新的回流通路。
就是在一連串的嘗試之下,高榮團隊突破傳統醫學的盲點與判斷,持續為洗腎病友使用自體血管通路而努力。因為現在醫學發達,洗腎病患可存活二、三十年以上,若能使用自體動靜脈瘻管,未來堵塞之後再重新疏通,使用年限有可能不斷延長。

 

止痛措施突破手術心理障礙

值得一提的是,血管通路經過氣球導管擴張後,暢通期的長短通常和使用的氣球直徑大小有關。
如果選用較小的氣球,很容易在短時間發生再次狹窄而必須再次疏通。這種情況一旦發生,不但病人容易產生很大的心理壓力,也會增加整體醫療支出。相對地,如果選擇大一點的氣球充分擴張狹窄的地方,就會有較好的術後暢通期。
但是,梁慧隆解釋,「氣球在撐開血管的狹窄點時,過程會產生相當程度的疼痛,必須做好止痛的措施。」處處體貼的作為,就是希望醫療不單只為了達到改善身體功能的目的,也必須顧及病友切身感受,盡可能減少不必要的痛苦。
如何讓病友在完全沒有疼痛的感覺下完成疏通手術?高榮團隊為此特別申請了麻醉科專用的靜脈注射止痛藥劑,也透過超音波導引,注射少量的局部麻醉劑到血管狹窄處的周圍,進一步減少氣球擴張時的疼痛,為的就是希望病友能突破心理障礙,順利銜接後續的洗腎療程。

 

高解析度超音波影像打造高成功率

為什麼高榮團隊處理洗腎病人血管通路的成功率這麼高?還有一樣重要的祕密武器──高解析度超音波影像。
「充分運用高解析度超音波影像的輔助,就是我們團隊和其他醫院最大的不同點。」梁慧隆說明,影像不只用來評估最適當扎針點,「更重要的是作為進針的影像導引,如此我們才能游刃有餘、無往不利!」有了影像作為評估及導引,再加上定期舉行研討會議,透過與國內及國際醫療團隊交流,也是高榮解決臨床遭遇的困難、研發新技術的重要憑藉。
此外,由於洗腎病友時常出現「合併腳部動脈阻塞」問題,高榮率先在國內發展「膜下動脈血管擴張術」(subintimal angioplasty),實施肢體保留術治療。更貼心的是,進行血管擴張術相關手術後,醫護人員都會向病友及家屬詳述手術過程與術後應注意事項。
人的記憶有限,為了完善洗腎病友全人照護的目標,並預備未來可能到其他院所疏通血管,醫護團隊為每位病友都準備了一本專屬的「洗腎護照」,內有術前與術後的血管攝影影像,方便轉介該病友的洗腎機構了解手術過程、各自的問題點與後續照顧事項。
護照還有另一項作用:方便洗腎護理師根據護照內的影像,提高扎針的準確度,減少重複插針的不適。倘若病人臨時需要到別家醫院疏通血管,就可藉由洗腎護照上的影像和文字的記載,達到醫院間病人資訊交流的目標,提升醫療服務品質,減少醫療資源浪費。
梁慧隆提醒,「洗腎病友和單一疾病的病患不同,在長期的高血壓、糖尿病或是自體免疫疾病侵害,以致腎衰竭到需要洗腎的時候,往往全身各器官都已經受到程度不輕的傷害,可能常常合併有腦中風、心肌梗塞、周邊循環不良合併感染或壞死等各種嚴重的問題。因此,術前和病人及家屬的溝通說明非常重要!」團隊同時也與腎臟科、心臟科、急診科醫師保持密切合作,若發生危急狀況,可立刻由多專科團隊合作緊急處理。

 

永不放棄 締造國際級佳績

「本團隊在疏通無論是人工血管或是自體動靜脈瘻之狹窄或阻塞的病兆、整體疏通成功率將近99%,一個月內再次狹窄的回診率大約只有5%。」梁慧隆說,一個好的醫療團隊要維持優良的執行水準,就必須透過嚴格的機制培養學有專精的醫師。
高榮團隊經由嚴格的DOPS認證教學系統把關,建立具有國際水準的醫療團隊自行研發多項獨創的醫療技術,無論是疏通的技術成功率或是疏通後的暢通期,都和歐美一流的醫學中心最好的報告成果不相上下。
「國外的研究很多都是先排除了被認為是不可能疏通的病例,而我們則是在完全沒有排除病人的血管狀況達成的!」對整個團隊來說,不放棄任何可能、任何希望,再加上精湛的醫術,才會有今日的成績。更重要的是,把這樣的希望帶給病友,讓他們的人生重新「洗」牌,在全程照護的環境、就醫療程之中,把疏通血管的任務當成為他們的人生清除障礙,迎接更順暢、更美好的每一天!

 

專科團隊小檔案

高雄榮總洗腎照護醫療團隊由放射線部腹部放射線科主任梁慧隆整合放射線部微創介入治療中心(血管攝影室)、腎臟科、血管中心及急診室,共有18位專科醫師、4位放射師、32位護理師協同進行洗腎病友醫療照護,以氣球擴張術疏通阻塞的洗腎血管通路的高成功率嘉惠病友。
該團隊日常除了服務洗腎病友外,也和很多臨床科合作,包括治療肝癌、惡性腫瘤的局部動脈化療、門靜脈高壓、胃腸道出血的診斷和栓塞治療、周邊動脈阻塞疾病的影像診斷和氣球導管擴張治療、急性內出血動脈栓塞以及肢體深部靜脈阻塞的血栓溶解治療等,都是團隊的醫療服務範圍。微創介入治療中心每個月服務人次約250人,其中接受洗腎廔管治療人次約50人。

 

數字會說話

洗腎廔管治療的成功率達97%,與世界第一的日本報告不相上下 (96%),並高於其他國內醫院的報告,而且國內醫院的病人皆是有選擇性的篩除不容易治療的廔管。自體洗腎廔管治療後一年原始暢通率平均可達70%,僅次於日本的報告 (78%),並遠高於歐美的報告(美國64%,法國49%),與國內其他醫院的數據(39-44%),同樣的,國內其他醫院是選擇性地篩除不容易治療的廔管,而我們則是不選擇性的將所有廔管的治療結果都列入統計。

 

 

高雄榮總洗腎通路醫療照護團隊重要成果

手術名稱

成功率

發表期刊

整體疏通人工血管或是自體動靜脈瘻之狹窄或阻塞的病灶

99%

 

疏通完全阻塞的自體動靜脈瘻管

93%

2002年《Radiology》(放射線醫學最重要的雜誌)

疏通其他醫院曾經疏通失敗,已被放棄超過三個月以上的慢性阻塞血管通路

78%

 

六個月的次發暢通期(secondary patency)

82%

2010年《CVIR

開刀手術後未能成熟的自體動靜脈瘻管,針對不同型態的病兆採取不同位置的穿刺點模式進行疏通手術

96.6%

 

疏通絕大部分醫師都認為不可能有疏通成功機會的,術後完全沒有鼓起來也摸不到回流靜脈的病灶

88.2%

2014年《CVIR》(血管介入治療的專業雜誌)